Ga naar inhoud
Zoeken naar:
Home
Auto
Motor
Aanhanger
Bromfiets
Theorie
Prijzen
Contact
Aansprakelijkheids formulier
dsteenmijn
2020-05-20T19:51:44+02:00
Aansprakelijkheidsformulier
Graag alle velden invullen.
Naam
Adres
Postcode
Plaats
Telefoon
E-Mail adres
Geboortedatum
In het bezit van Grootrijbewijs (A)
Ja
Nee
1. Heeft u last van of last gehad van epileptische aanvallen, flauwvallen aanvallen van abnormale slaperigheid overdag of andere bewustzijnsstoornissen?
Ja
Nee
2. Heeft u last van of last gehad van evenwichtsstoornissen of ernstige duizelingen?
Ja
Nee
3. Bent u onder behandeling of onder behandeling geweest voor een psychiatrische stoornis, een hersenziekte zoals een beroerte of een ziekte van het zenuwstelsel?
Ja
Nee
4. Maakt u misbruik of hebt u misbruik gemaakt van geestverruimende of bedwelmende middelen of bent u hiervoor ooit onderzocht of onder behandeling geweest?
Ja
Nee
5. Wordt of werd u behandeld voor inwendige ziekten als suikerziekte, hart en vaatziekten, verhoogde bloeddruk, nierziekte, longziekte? Of heeft u een hart/vaat operatie gehad?
Ja
Nee
6. Kunt u een arm, een hand of uw vingers niet of slechts beperkt gebruiken?
Ja
Nee
7. Kunt u een voet of been niet of slechts beperkt gebruiken?
Ja
Nee
8a. Ziet u minder goed met 1 of beide ogen, zelfs als u gebruik maakt van een bril of lenzen?
Ja
Nee
8b. Wordt of werd u behandeld door een oogarts? Of heeft u een oogoperatie of een laserbehandeling van de ogen ondergaan?
Ja
Nee
9. Gebruikt u medicijnen die volgens de bijsluiter de rijvaardigheid kunnen beïnvloeden?
Ja
Nee
10. Heeft u nog andere aandoeningen, ziekten of functiebeperkingen die het besturen van motorvoertuigen moeilijker maken?
Ja
Nee
Ik verklaar dat ik dit formulier naar waarheid heb ingevuld.
Ja
Nee
Huidige Datum
×
Page load link
Ga naar de bovenkant